Se trata de un seguro por el que el Asegurador se obliga, previo pago de la prima estipulada, a satisfacer el reembolso de los gastos médicos hospitalarios causados por la hospitalización del Asegurado en los términos definidos en las Condiciones Generales y Particulares del contrato de seguro (suma asegurada en fracciones de 5.000 € y hasta 60.000 €).
Serán a cargo del Tomador/Asegurado el 10% del total de gastos hospitalarios ocasionados, -siendo este porcentaje la franquicia aplicada-, corriendo a cargo del Asegurador el 90% restante hasta el límite máximo de indemnización fijada en las Condiciones Particulares.
Quedan incluidos los siguientes gastos, a título enunciativo:
- Gastos derivados de la asistencia prestada al Asegurado durante la hospitalización para su tratamiento médico o quirúrgico.
- Gastos de cirujanos.
- Gastos de ayudantes.
- Gastos de anestesistas.
- Gastos de quirófano.
- Material.
- Medicamentos.
- Estancia en UVI.
- Visitas médicas realizadas en el propio centro hospitalario.
- Gastos complementarios a la hospitalización: habitación, manutención…
- Gastos generales de enfermería.
Quedan incluidas dentro de las prestaciones del contrato las prótesis internas, tales como: válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis de cadera, prótesis de by pass vascular y prótesis internas traumatológicas.
Aspectos clarificadores:
• Libre elección médica mundial, sin cuadro médico.
• No precisa autorización previa del Asegurador para su utilización.
• El Asegurado deberá estar internado en un centro hospitalario en condición de paciente durante un período mínimo de 24 horas, dictaminado por prescripción de un médico.
• No existen límites intermedios, siendo el capital pactado el único límite del contrato para cada anualidad, tanto para un proceso determinado como para el conjunto de todos los procesos ocurridos en la misma anualidad.
Garantías complementarias/voluntarias
Pruebas complementarias de diagnóstico:
Serán pruebas de tipo analítico, de radiodiagnóstico o de anatomía patológica complementaria a la exploración física y visual practicada por prescripción médica, al objeto de reconocer o investigar el diagnóstico de una afección como consecuencia de una enfermedad o accidente, aunque no precise ésta hospitalización del asegurado. (TAC, Scaner, RMN, Mamografia,..)
La suma máxima asegurada para cada prueba asciende a 1000 €, siendo de aplicación una franquicia del 10% del importe de cada prueba que correrá a cargo del Tomador/Asegurado.
La suma máxima asegurada en cada anualidad para pruebas de diagnóstico es de 5000 €.
Se establece un período de carencia de 6 meses para enfermedad y efectos inmediatos por causa accidental.
Extensión de cobertura para riesgos deportivos
Estará cubierta bajo pacto expreso, la práctica de cualquier deporte con carácter profesional, o aún sin ese carácter, como consecuencia de la participación en competiciones deportivas.
Extensión de cobertura a recién nacidos
Se extenderá la garantía principal de reembolso de gastos hospitalarios a los hijos recién nacidos, los cuáles podrán ser inscritos en la póliza de sus padres, comunicando éstos su inclusión en el plazo de 7 días hábiles contados a partir del nacimiento.
Se requiere que el alta de la madre en la póliza, haya tomado efecto con al menos 12 meses de antelación al nacimiento.
Tal y como se indica anteriormente existe una franquicia del 10% de los gastos así como alguna exclusión y franquicia temporal (mas menos coincidente con las que nos podemos encontrar en cualquier seguro medico; necesario analizar antes de una posible contratación)
En resumen (y salvando las distancias que evidentemente son muchas) nos podemos encontrar con el “hijo pequeño” de un seguro de salud. Lo que sí que hay que tener claro son los límites cuantitativos ya que en ciertos casos la cobertura se puede quedar corta y, tener que pagar el asegurado porcentajes más elevados que los previstos en la propia franquicia.
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